Гемаза в практике ветеринарного офтальмолога
Фибринолитики зарекомендовали себя в гуманной и ветеринарной медицине, в основном, как препараты, используемые в борьбе с тромбами и различными фибриноидно - геморрагическими выпотами. К этим препаратам относятся: фибринолизин, папаин, коллализин, протолизин, лекозим, протелин, террилитин , стрептокиназа, целиаза, стрептодеказа , офтаза , тканевой активатор плазминогена (ТАП) , урокиназа. Многие из этих препаратов малодоступны по наличию в аптеках, либо по цене. К тому же, не все из них можно применять в офтальмологии из за токсичности для внутриглазной структуры, в дозах, активных для фибринолиза. Поэтому, не смотря на довольно обширный список препаратов - фибринолитиков, выбор из них, для применения в офтальмологии весьма ограничен.
Энзимы нового поколения, такие как рекомбинантный ТАП и рекомбинантная проурокиназа (РПУ), лишены недостатков, присущих другим фибринолитикам (аллергенность, быстрое ингибирование, не специфичность действия) (5). Поэтому именно эти препараты хорошо зарекомендовали себя в офтальмологии, хотя первоначальной областью применения у них была кардиология.
Более современным аналогом РПУ является отечественный препарат Гемаза, производимый НПП «Техноген». С этим препаратом проводился ряд экспериментальных (на животных) и клинических научных исследований, на базе кафедры офтальмологии ВМА, с целью изучения эффективности и безопасности его применения в офтальмологии, а так же определения терапевтической эффективности, предельно допустимых доз и фармакокинетики при различных способах введения в ткани глазного яблока. В ходе ряда исследований была отмечена схожая эффективность Гемазы с рекомбинантным ТАП. Более того, у Гемазы были обнаружены особенности, делающие её более предпочтительной для применения в офтальмологии, по сравнению с аналогами. Гемаза проявляет избирательную активность именно в области тромба, не влияя на окружающие ткани, что делает её более безопасной в отношении побочного кровотечения. И кроме этого Гемаза не обладает нейротоксичностью, свойственной актиплазе (9). Таким образом было доказано, что Гемаза является высокоэффективным и одновременно более безопасным современным энзимом 3-го поколения, оказывающим выраженный тромбо - и фибринолитический эффект при лечении различных патологий глаз (3,4).
Но, для того, чтобы наблюдать этот эффект необходимо понимать при каких патологиях, на какой стадии болезни следует назначать препарат, а так же правильно подобрать метод, кратность и дозу введения. А для этого, в свою очередь зачастую животное должно пройти не только грамотный офтальмологический осмотр, но и диагностику в целом для исключения или подтверждения системных заболеваний, способных повлиять на дальнейшее лечение глаз.
Препарат Гемаза можно применять в ветеринарной офтальмологии при состояниях, сопровождающихся внутриглазным кровоизлиянием или выпотом фибрина. Такие признаки можно наблюдать после травм глазного яблока, после хирургического вмешательства, а так же на фоне различных патологий сосудистой оболочки и сетчатки (увеиты, отслойка сетчатки, кровоизлияния) (рис1-5). В этих случаях Гемаза применяется в составе комплексной терапии (5) и её действие направлено на устранение гемофтальма, гифемы и фибриноидного синдрома. Для достижения этих целей Гемазу можно вводить различными способами.
Инъекции под конъюнктиву (рис 1). Применяются для ликвидации гифемы, фибрина или синехий в передней камере. На одну инъекцию Гемазу 5000 МЕ разводят в 0.5 мл 0.9% натрия хлорида. При необходимости, допускается смешивание в одном шприце с дексаметазоном. Подобная комбинация с другими препаратами, может значительно снизить или полностью блокировать эффективность Гемазы. На курс назначают 5- 10 инъекций 1 раз в день или через день.
Инъекции в стекловидное тело (интравитреальные инъекции) (рис.2). Применяются при гемофтальме, фибрине в стекловидном теле и ретинальных кровоизлияниях. Но, лечение фибринолитиками будут эффективны при частичном гемофтальме. При тотальном гемофтальме проводится витргемэктомия. Для инъекции в стекловидное тело 5000 МЕ Гемазы разводят 1,0мл 0.9% натрия хлорида. На инъекцию берут 0.1 мл раствора (500 МЕ). Обычно бывает достаточно одной инъекции. Но, при необходимости её можно повторить через несколько дней. При этом необходима седация животного и строгое соблюдение техники проведения. В гуманной офтальмологии Гемаза интравитреально нашла применение так же при деструкции стекловидного тела, в качестве профилактики регматогенной отслойки сетчатки. Такое применение возможно было бы актуально и у некоторых животных. Однако подобных исследований в ветеринарной офтальмологии пока не проводилось.
Парабульбарные инъекции (рис3). Введение Гемазы в дозе 5000 МЕ (разведение такое же как и при субконъюнктивальных инъекциях) эффективно при частичных гемофтальмах и фибриноидном синдроме различной локализации. Инъекции проводятся ежедневно или через день. Курс 5- 14 дней.
Введение в переднюю камеру (рис4). Применяется при скоплении крови и фибрина в передней камере. Внутрикамерное введение Гемазы позволяет рассасывать плотные и объемные фибринозно- геморрагические сгустки. Манипуляция проводится после местного обезболивания роговицы (если нет готовых капель, можно использовать 2-х кратную инстилляцию 2% лидокаина с интервалом в 1 мин) и седации животного. Необходимо соблюдение техники внутрикамерного введения. Для минимизации осложнений процедура должна проводиться с использованием хорошего освещения и увеличения (лупа или микроскоп). По данным из медицинских источников (Ж.Ю. Алябьевой с соавт. (2002)), при однократном введении Гемазы в переднюю камеру средний срок полного рассасывания тотальной гифемы составил около 4,5±1,5 дня. Гифема до 5 мм рассасывалась в течение 2–3 сут во всех случаях (1). Для полного рассасывания гифемы 5–9 мм требовалось 3–5 сут. Тотальная гифема рассасывалась за 5–7 сут. Доза вводимого препарата, разведение и объём такие же как и для интравитреального введения. Обычно бывает достаточно однократной инъекции.
В гуманной медицине введение Гемазы в переднюю камеру активно применяется на заключительном этапе проведения факоэмульсификации для предотвращения послеоперационного фибриноидного синдрома. Однако, в одном из исследований, проведенном на собаках, внутрикамерное введение актиплазы (сходного по действию с Гемазой препарата), с той же целью, не дало преимуществ, по сравнению с применением субконъюнктивальных инъекций в послеоперационном периоде (8).
Инстилляции. Применяются при гифеме, скоплении фибрина в передней камере, а так же после различных хирургических манипуляций в передней камере для предотвращения фибриноидного синдрома. Инстилляции являются наиболее безопасным способом введения, к тому же их могут проводить сами владельцы в домашних условиях. Наилучший эффект дают форсированные инстилляции. Для этого 5000 МЕ Гемазы разводят в 10мл 0.9% раствора натрия хлорида. Проводится введение всего объема разведенного препарата в течении 10 мин (30 капель в минуту). Полученные результаты исследований, проводимых на кафедре офтальмологии ВМА с помощью современного высокоточного спектрофотометрического метода (2) показали, что при форсированных инстилляциях концентрация Гемазы во влаге передней камеры через 2–3 ч достигает максимального значения, которое на 15–20% больше, чем при субконъюнктивальном введении 5000 МЕ препарата. Однако препарат выводится в 2 раза быстрее, чем при субконъюнктивальном введении, поэтому инстилляции лучше проводить 2 раза в день. Раствор не обладает раздражающим действием, однако не всякое животное может выдержать такой режим. Но так как разведенный препарат некоторое время не теряет своей активности, то инстилляцию допускается проводить в течении нескольких часов, без риска потери эффективности (при условии хранения раствора при температуре не выше +4').
При необходимости можно совмещать несколько методов введения (таблица 1). Например, на приеме сделать субконъюнктивальную инъекцию, а на дом дать назначение форсированных инстилляций. Но, тем не менее, даже при видимой малоинвазивности выбранного метода, во избежание осложнений, необходимо ежедневное наблюдение пациента.
Важно понимать, что фибринолитическая терапия направлена лишь на устранение последствий кровотечения и удаление фибрина, а не на причины их вызывающие. Поэтому ферменты необходимо применять с осторожностью, либо исключить их применение вовсе, если возникает подозрение о неопластическом внутриглазном процессе, либо о коагулопатии в целом. При рецидиве гифемы, повторный курс отменяется либо назначается с осторожностью, только после выяснения причины и стабилизации общего состояния животного. Тем более что Гемаза обладает некоторым пролонгированным действием (4). Выраженный фибринолитический эффект наблюдается ещё в течении месяца после окончания курса применения препарата. Однако лечебная эффективности Гемазы снижается при повторнм её применении у пациентов с рецидивирующим внутриглазным кровотечением. Последнее, в свою очередь может быть результатом какого либо системного заболевания, вызывающего ангиопатию (например сахарный диабет) или коагулопатию (отравление гемолитическимим ядом и пр) либо обусловлено ростом внутриглазной опухоли.
В одном из исследований системных заболеваний у собак было установлено, что сахарный диабет и артериальная гипертензия -наиболее частые причины кровоизлияний в сетчатку, в том числе и рецидивирующих (10). Ещё одной причиной рецидива может быть не правильное использование препарата или не обоснованное увеличение срока его применения.
Назначать Гемазу рекомендуется не ранее чем через 3 дня от момента появления гифемы или гемофтальма и в ближайшее время после обнаружения выпота фибрина (либо с целью профилактики его возникновения). Курс процедур назначается индивидуально и зависит от выраженности и скорости рассасывания кровяного сгустка или фибрина и корректируется, в дальнейшем, при выявлении у животного системного заболевания. Отмечено снижение эффективности препарата, если лечебный курс начинать позднее 7 дня после образования кровяного сгустка. И наоборот , при субретинальных кровоизлияниях ферментотерапию необходимо проводить как можно быстрее, так как наличие крови под сетчаткой способствует быстрому токсическому поражению фоторецепторов у животных (фото 1).
Необходимо так же помнить, что комбинация в одном шприце с другими препаратами, может значительно снизить или полностью блокировать эффективность Гемазы. Гемазу разводят 0.9% раствором натрия хлорида. Допускается смешивание с дексаметазоном. Для этого лиофилизат Гемазы (5000МЕ) разводят 0.5мл дексаметазона (4мг/мл). Подобная комбинация нашла применение в лечении фибриноидного синдрома, сопровождающегося активным воспалением (увеиты). При этом инъекции можно проводить ежедневно. На курс 5- 10 инъекций. Совместимость Гемазы в одном шприце с антибиотиками и другими растворами пока не установлена, поэтому при необходимости их применения, вводить препараты лучше раздельно.
Таким образом, при грамотном назначении и своевременном использовании, ветеринарный офтальмолог имеющий в арсенале препарат Гемазу, может значительно улучшить результаты своего лечения при различных патологиях глазного яблока.
Рис. 1
Субконъюнктивальная инъекция. Проводится после местной анестезии. Для достижения наибольшей концентрации препарата в передней камере, необходимо введение иглы под бульбарную конъюнктиву. Срез иглы направлен к конъюнктиве. Чаще используется инсулиновый шприц с иглой 27G.
Рис. 2
Интравитреальная инъекция. Проводится под местной анестезией и седацией. Вкол осуществляют отступя от лимба 5мм (у собак) и 6мм (у кошек). Игла имеет направление к заднему полюсу глаза. Избегают участков на 3 и 9 часов (расположение ресничных артерий). Для предотвращения развития постинъекционной офтальмогипертензии, необходимо непосредственно перед введением раствора в стекловидное тело провести парацентез передней камеры. Для инъекции чаще используется инсулиновый шприц и иглы 27 -30G.
Рис. 3
Парабульбарные инъекции. Проводятся после местной анестезии. Желательна седация. Иглу вводят чаще в дорсальный или вентральный сегмент, через кожу или через конъюнктивальный свод около края орбиты. Продвижение иглы продолжают параллельно орбите, срезом к глазному яблоку, на глубину 1-1,5см (в зависимости от размера глаза). Препарат должен попасть в соединительную ткань, окружающую глазное яблоко, приблизительно в области экватора. Используется более толстая и тупая игла 23,25,27G. Желательно использовать специальную иглу (игла для парабульбарной анестезии).
Рис. 4
Введение в переднюю камеру. Проводится после местного обезболивания роговицы и седации животного. Парацентез роговицы осуществляется на расстоянии 1мм от лимба. Игла проводится строго параллельно к радужной оболочке, срезом к роговице. Перед введением раствора проводится аспирация жидкости передней камеры (в отдельный шприц) в количестве введенного затем препарата. Используется тонкая и острая игла (27, 30G). При необходимости проводится исследование аспирированной жидкости.
Таблица 1. Показания, методы применения и дозы Гемазы при патологиях глазного яблока.
* Исследования для определения оптимальной дозы препарата для достижения лечебного эффекта, в гуманной медицине, проводились на кроликах. Поэтому, лечебные схемы, приведенные выше, разумно рассматривать для наших пациентов, начиная от 2кг и выше. Для более маленьких субъектов, необходима корректировка.
** Фибринолитики применяются с осторожностью. Только после исключения сопутствующих заболеваний, сопровождающихся ангиопатией, снижением свертываемости крови или артериальной гипертензией и не поддающихся лечебной коррекции.
Фото 1. Суб- и интраретинальное кровоизлияние у собаки с сахарным диабетом.
Фото 2. Посттравматический фибринозно- геморрагический сгусток в передней камере у собаки.
Фото 3. Гифема и задние синехии у кошки на фоне переднего увеита.
Фото 4. Сгусток фибрина в передней камере и преципитаты на эндотелии у кошки при увеите.
Рис. 5 Кровоизлияние в стекловидное тело у кошки на фоне тупой травмы глазного яблока.